腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，根據(jù)病變部位不同，腫瘤的橫徑、豎徑和矢狀徑大于4或5cm即為大型。近日，神經(jīng)外科醫(yī)生不畏風(fēng)險(xiǎn)，在顯微鏡下奮戰(zhàn)15個(gè)小時(shí)，成功為一患者切除了位于大腦鐮旁并且已經(jīng)長(zhǎng)到對(duì)側(cè)的巨大腦膜瘤，體積達(dá)8.5×7.8×9.0cm3，臨床較為罕見?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。

【病情簡(jiǎn)述】發(fā)病初期險(xiǎn)些誤診

患者為一50歲男性農(nóng)民，半年來(lái)感覺左側(cè)肢體無(wú)力，在村衛(wèi)生院按照血栓治療不見好轉(zhuǎn)，1周后感覺加重在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為巨大腦膜瘤，已占據(jù)腦子的1/4，醫(yī)生建議去沈陽(yáng)手術(shù)治療，但風(fēng)險(xiǎn)極大，可能下不了手術(shù)臺(tái)并遺留嚴(yán)重的后遺癥。考慮到沈陽(yáng)費(fèi)用太高，而患者有農(nóng)村合作醫(yī)療，家屬最終決定來(lái)到我院神經(jīng)外科。

【醫(yī)生分析】手術(shù)存在著風(fēng)險(xiǎn)和困難

2月7日，患者住院，完善術(shù)前檢查后，科里進(jìn)行了充分的術(shù)前討論?？祫P主任仔細(xì)研究了所有的影像資料后分析說(shuō)，診斷明確，目前惟一的辦法是手術(shù)治療。由于是巨大腦膜瘤，位于運(yùn)動(dòng)區(qū)血運(yùn)豐富，手術(shù)有極大的風(fēng)險(xiǎn)和難度。主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：一是腫瘤巨大，位于大腦鐮旁，手術(shù)的創(chuàng)傷和時(shí)間都會(huì)隨之增加，可能損傷上、下矢狀竇、中央溝靜脈；手術(shù)至少需要10個(gè)小時(shí)。二是腫瘤血運(yùn)豐富，質(zhì)地會(huì)很硬，腫瘤的分離和止血會(huì)有很多困難，往往難以完全切除；三是腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)到對(duì)側(cè)，且與大腦前動(dòng)脈粘連緊密，術(shù)中極易損傷大腦前動(dòng)脈。反復(fù)與家屬交代，家屬態(tài)度很明確，堅(jiān)決手術(shù)。

【治療方案】顯微鏡下精雕細(xì)琢

經(jīng)過醫(yī)生對(duì)病例進(jìn)行仔細(xì)研究和分析評(píng)估后，康凱主任認(rèn)為，雖然從腫瘤生長(zhǎng)的部位和體積來(lái)說(shuō)存在著很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但仍有一定的治療機(jī)會(huì)，于是決定手術(shù)取額頂部跨矢狀竇馬蹄形瓣，然后在顯微鏡下細(xì)心地逐步分塊切除腫瘤，術(shù)中保護(hù)好中央溝靜脈、大腦前動(dòng)脈。

【手術(shù)直播】15小時(shí)切除巨大腦膜瘤

2月10日，在完善了各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，由麻醉科王守田主任親自行全身麻醉后，早上9點(diǎn)，由康凱主任親自主刀開始手術(shù)。

無(wú)影燈下，切開頭皮，順利取下跨矢狀竇骨瓣，出血不多，手術(shù)開始很順手。醫(yī)生在顯微鏡下仔細(xì)切開硬腦膜，分離出中央溝靜脈，保護(hù)好，分離腫瘤邊界，見腫瘤質(zhì)地較硬韌，血運(yùn)豐富，與大腦鐮粘連緊密。先切除同側(cè)腫瘤，再切除對(duì)側(cè)腫瘤。邊分離邊用腦棉片保護(hù)好周圍腦組織，逐步控制腫瘤供血血管，然后像“螞蟻啃食”般一點(diǎn)點(diǎn)將腫瘤分塊切除，對(duì)附著在上大腦鐮旁腫瘤組織，與大腦鐮一并切除，用雙極電凝徹底燒灼，預(yù)防術(shù)后腫瘤再次復(fù)發(fā)。切除同側(cè)后，對(duì)側(cè)有大腦前動(dòng)脈粘連，先在瘤內(nèi)切除，一點(diǎn)點(diǎn)將腫瘤分塊切除，僅留一薄層瘤組織，再將大腦前動(dòng)脈與腫瘤分離，大腦前動(dòng)脈完好無(wú)損，完整切除腫瘤。

腫瘤被徹底切除后，康主任又仔細(xì)觀察中央溝靜脈，發(fā)現(xiàn)血管變細(xì)，又用罌粟堿海綿貼敷，血管經(jīng)過處理后，中央溝靜脈充盈良好。這才清點(diǎn)棉片、無(wú)活動(dòng)性出血，常規(guī)關(guān)顱。整個(gè)手術(shù)歷時(shí)15個(gè)小時(shí)，手術(shù)進(jìn)展非常順利，術(shù)中出血多，輸血2000毫升，病人術(shù)后清醒，安全返回病房。

【術(shù)后康復(fù)】術(shù)后10天恢復(fù)正常，康復(fù)完美

術(shù)后6小時(shí)復(fù)查頭CT（圖2）示腫瘤切除干凈，無(wú)滲血。術(shù)后24小時(shí)病人肢體活動(dòng)達(dá)到術(shù)前狀態(tài)。術(shù)后10天病人左側(cè)肢體完全恢復(fù)到正常，術(shù)后2周患者痊愈出院。

康主任術(shù)后評(píng)價(jià)說(shuō)，對(duì)于腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤等良性顱內(nèi)腫瘤的治療，目前最有效的治療方法就是手術(shù)切除，其中大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)由于其獨(dú)特的解剖位置，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，一旦大出血可危及生命。因此，對(duì)于這樣的高難度高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需要醫(yī)生和病人相互理解、相互支持。這么大的手術(shù)之所以能取得成功，在很大程度上是建立在病人對(duì)醫(yī)生的信任上，只有建立了這種信任關(guān)系，醫(yī)生才能放手去手術(shù)，才能同心協(xié)力去戰(zhàn)勝病魔。

神經(jīng)外科 趙德強(qiáng)

圖1

圖2

圖3