圖1腦梗死模式圖

圖2缺血半暗帶模式圖

急性腦梗死具有非常高的致殘率和致死率，當腦血管發(fā)生堵塞后，由于腦血管遠端支配的腦組織發(fā)生缺血缺氧，5分鐘內(nèi)腦血流未恢復即可導致不可逆的腦細胞死亡，而每缺血1分鐘會造成200萬個腦細胞死亡，因此對于急性腦梗死患者來說，時間就是生命。而從發(fā)病到治療的“時間窗”對提高血管再通，降低致殘率和致死率非常重要。

那么，什么是急性腦梗死治療的“時間窗呢”？1977年首次提出缺血半暗帶的概念,1981年將缺血半暗帶定義為：腦缺血后壞死（梗死核心區(qū)）周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結構發(fā)生改變的腦血流水平。挽救這些細胞是目前臨床治療的關鍵,一般認為，“半暗帶”自缺血后1小時就會出現(xiàn)，通?？沙掷m(xù)6-24小時左右，有很少一部分患者在數(shù)天之后仍可檢測到半暗帶的存在，醫(yī)學上就此提出了“時間窗”的概念。目前國際指南唯一能夠溶栓的藥物就是重組組織性纖溶酶原激活物（簡稱rt-PA），時間窗為4.5小時以內(nèi)，國內(nèi)指南根據(jù)國內(nèi)的實際情況，將尿激酶列為6小時以內(nèi)的溶栓藥物，它們能夠幫助溶解腦內(nèi)的血栓，促進腦血管再通，從而縮小“缺血半暗帶”體積，如果發(fā)病到實施溶栓治療的時間更短，患者偏癱癥狀可以完全恢復。但國際上目前普遍的意見是將發(fā)病3-4.5小時定義為急性腦梗死治療的“時間窗”，超過這個時間不僅不能溶解血栓，而且將大大增加腦出血風險。

rt-PA對治療腦部小血管發(fā)生堵塞的效果較好，出血風險也相對較低，但對于腦部大動脈閉塞，如：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈主干、基底動脈，即發(fā)生大面積腦梗死及腦干梗死的患者，在發(fā)病6小時內(nèi)（后循環(huán)可適當延長至12小時），可以采取神經(jīng)介入技術進行治療，即先進行全腦血管造影（DSA），一旦確認腦部大動脈急性閉塞，可以采用國際最先進的支架取栓技術將血栓取出，必要時也可以動脈溶栓。

目前rt-PA靜脈溶栓已被公認是國際上急性腦梗死超早期首選的治療方案，但是靜脈溶栓也存在一定的腦出血的風險。一般來講，每治療100個急性腦梗死患者，通常有32個從中獲益，僅有3個病情惡化，但并不增加死亡風險。rt-PA靜脈溶栓治療必須由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生對患者進行詳細科學評估后才能決定是否進行。

國際上最新的《急性腦梗死治療指南》中，一致要求降低急性腦梗死治療延誤，即從患者就診至開始應用rt-PA靜脈溶栓的時間不超過60分鐘。急性腦梗死急救綠色通道，建立了以神經(jīng)科為主導、多學科協(xié)作、組織化的溶栓專業(yè)團隊，優(yōu)化了急診評估流程，制定了相應的規(guī)范，使時間窗內(nèi)缺血性腦卒中患者的溶栓比例明顯提高，大幅度減少院內(nèi)延誤，從而使得更多的腦梗死患者獲得重生。急性腦梗死動脈內(nèi)溶栓、機械取栓等治療，顯著提高腦血管再通率，顯著降低死亡率及致殘率。也就是說，時間窗為4.5小時以內(nèi)，發(fā)病后請于2小時內(nèi)到達醫(yī)院，溶栓越早，患者獲益越大！

為了給更多的急性腦梗死患者重拾生命的機會，提高生命的質量，我院成立了“缺血性腦血管病規(guī)范化治療”協(xié)助組，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科、檢驗科、120院前急救、急診科開設“急性腦梗死急診靜脈溶栓綠色通道”，對于符合時間窗的患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評價后，給予靜脈溶栓，溶栓后如果癥狀沒有改善，立即行頭CT或頭MR等檢查，若考慮大面積腦梗死或腦干梗死，立即聯(lián)系神經(jīng)外科動脈橋接治療，急診行DSA檢查后，決定動脈取栓術或動脈溶栓治療，盡最大可能挽救患者的“缺血半暗帶”，減少患者的致殘率及致死率。此項技術應用標志著我院的缺血性腦血管病治療水平，達到了國內(nèi)領先水平！

神經(jīng)內(nèi)科梁勇